Subproductes de la desinfecció de l’aigua potable i càncer de bufeta urinària

Abstract

[CAT] Antecedents: La cloració de l’aigua genera trihalometans (THM) i altres subproductes de la desinfecció (DBP) amb propietats carcinògenes. L’exposició a llarg termini a aquests compostos s’ha associat amb un increment del risc de càncer de bufeta, però les evidències no són concloents.

Objectius: Determinar l’exposició a THM com a indicadors del total de DBP en la població d’estudi. Estimar el risc de càncer de bufeta per exposició a THM.

Metodologia: (1) Meta-anàlisi d’estudis sobre consum individual d’aigua clorada i càncer de bufeta. Es va fer una cerca bibliogràfica i es van seleccionar estudis que avaluaven càncer de bufeta i consum individual d’aigua clorada a llarg termini, tot incloent sis estudis cas-control (6084 casos de càncer de bufeta, 10816 controls), i dos estudis cohort (121 casos) que complien els criteris d’inclusió. Es van extreure les odds ratios (OR) o els riscs relatius (RR), més els intervals de confiança al 95% (95%CI) per sexe i categoria d’exposició. Es va fer una meta-anàlisi per les diferents categories d’exposició. (2) Anàlisi de dades combinades (pooled analysis) de sis estudis cas-control de càncer de bufeta, que proporcionaven dades quantitatives sobre nivells d’exposició a THM i consum individual d’aigua. S’han inclòs dos estudis dels EEUU, i un de Canadà, França, Itàlia, i Finlàndia respectivament. Es van extreure de les bases de dades originals variables d’exposició i covariables, combinant-se tot seguint definicions comunes. L’anàlisi inclou 2806 casos i 5254 controls. Es va calcular l’exposició acumulada a THM (mg). Les OR i 95%CI es van estimar a través de regressió logística tot ajustant per estudi i factors confusors potencials. (3) Estudi multicèntric cas-control de càncer de bufeta. La població d’estudi prové de 18 hospitals participants a Astúries, Alacant, Barcelona i Tenerife. S’ha avaluat l’exposició a THM de la població d’estudi a través d’entrevistes personals a 1226 casos i 1271 controls, determinacions de THM a mostres d’aigua, i recull de dades retrospectives de THM a través de qüestionaris a empreses d’aigua i ajuntaments. Es calculen les OR i 95%CI a través de regressió logística per categories d’exposició a THM tot ajustant per àrea i factors de confusió potencials. L’anàlisi es limita als individus amb informació d’exposició ≥70% de la finestra d’exposició, tot excloent-se individus amb qualitat global de l’entrevista qüestionable o insatisfactòria.

Resultats: (1) Haver consumit alguna vegada aigua clorada s’associa amb un increment del risc de càncer de bufeta en homes (OR combinada=1.4, 95%CI=1.1-1.9) i dones (OR combinada=1.2, 95%CI=0.7-1.8). (2) Les OR ajustades en homes exposats a >15 mg THM, comparats amb els exposats a <15 mg, era de 1.31 (95%CI=1.15-1.50). S’observa un increment monòton del risc amb l’exposició, amb una OR de 1.51 (95%CI=1.23-1.84) per exposicions >1000 mg (p trend <0.001). En les dones, l’exposició a THM no s’associa amb un increment del risc. (3) Les àrees d’estudi amb major exposició són Alacant i Barcelona amb nivells mitjans de THM al 1999 de 85.9 i 63.5 mg/l respectivament. Tenerife presenta els nivells més baixos (8.0 mg/l) i Astúries nivells intermedis-baixos (22.3 mg/l). La OR en homes per exposició mitjana a THM per ingestió >35 mg/dia en relació a 0 mg/dia era de 1.55, 95%CI=1.02-2.35. Els homes que han estat a la piscina >630 hores al llarg de la vida tenen una OR de 2.08 (95%CI=1.06-4.09) respecte els que mai havien nedat.

Conclusions principals: 1. Algunes poblacions espanyoles estan altament exposades als subproductes de la cloració, tant en l’actualitat com en el passat 2. Els resultats conjunts reforcen la hipòtesi que l’exposició a THM a llarg termini, a nivells que s’observen en molts països industrialitzats, s’associa amb un increment del risc de càncer de bufeta. 3. El gènere resulta ser modificador de l’efecte, amb una major associació observada en homes. 4. Trobem una associació entre assistència a piscines i risc de càncer de bufeta. Aquests resultats s’han d’interpretar amb precaució donat que és el primer estudi que avalua aquestes vies d’exposició i calen estudis confirmatius.

[EN] Background: Chlorination of drinking water generates trihalomethanes (THM) and other carcinogenic disinfection by-products (DBP). Long-term exposure to these compounds has been associated with an increased bladder cancer risk, although evidence is not conclusive yet.

Objectives: Assess the THM exposure in the study population, as a marker of total DBP level. Estimate the bladder cancer risk associated to THM exposure.

Methodology: (1) Meta-analysis of studies on chlorinated drinking water consumption and bladder cancer. We did a bibliographic search and selected studies evaluating individual long-term patterns of chlorinated drinking water consumption and bladder cancer. Six case-control studies were included (6.084 bladder cancer cases, 10.816 controls) and two cohort studies (124 cases) fulfilling the inclusion criteria. Odds ratios (OR) or relative risks (RR) plus 95% confidence intervals (95% CI) by sex and exposure category were extracted. We performed meta-analysis for the different exposure categories. (2) Pooled analysis of six case-control studies on bladder cancer and chlorination by-products, providing quantitative data about THM exposure levels and individual water consumption. Two studies were included from the USA, and one each from Canada, France, Italy and Finland. We extracted from the original databases exposure variables and covariates, combined using common definitions. The analysis included 2806 cases and 5254 controls. We calculated cumulative THM exposure (mg). OR and 95%CI were estimated using logistical regression adjusting by study and potential confounders. (3) Spanish case-control study of bladder cancer. Study subjects come from the 18 participating hospitals in Asturias, Alacant, Barcelona and Tenerife. THM exposure in the study population was assessed through personal interviews to 1226 cases and 1271 controls, THM measurements in 105 water samples from the study areas, and collection of retrospective THM levels through questionnaires to water companies and local authorities. OR and 95%CI were calculated using logistic regression adjusting by area and potential confounders. Analysis was limited to those subjects with exposure information ≥70% from the exposure window and subjects with unsatisfactory or questionable overall quality of interview were excluded.

Results: (1) Ever consumption of chlorinated drinking water was associated with an increased bladder cancer risk in men (combined OR=1.4, 95%CI=1.1-1.9) and women (combined OR=1.2, 95%CI=0.7-1.8). (2) The adjusted odds ratio (OR) in men exposed >15 mg/l THM, compared to those with lower or no exposure, was 1.31 (95%CI=1.15-1.50). A monotonic increase in risk with increasing exposure was observed with an OR of 1.51 (95%CI=1.23-1.84) for exposure >1000 mg/l (p trend<0.001). Among women, THM exposure was not associated with risk. (3) The study areas with highest exposure were Alacant and Barcelona, with average THM levels in 1999 of 85.9 and 63.5 mg/l respectively. Tenerife showed the lowest levels (8.0 mg/l) and Asturias showed intermediate-low levels (22.3 mg/l). OR among men for an average THM ingestion exposure >35 mg/day related to 0 mg/day was 1.55, 95% CI= 1.02-2.35 (p trend=0.030). Those men swimming in the pool >630 hours in their lifetime had an OR of 2.08 (95% CI=1.06-4.09) in relation to those who had never swam.

Main Conclusions: 1. Some Spanish areas are highly exposed to chlorination by-products, both currently and in the past. 2. The combined results strengthen the hypothesis that long-term exposure to THM at levels currently observed in many industrialized countries are associated with an increased bladder cancer risk. 3. Gender acts as an effect modifier, with a higher association observed among men 4. We find an association between swimming pool attendance and an increased bladder cancer risk. These results should be cautiously interpreted, since it’s the first study assessing these exposure routs and there’s a need for specific studies to confirm these results.